Kezelés:
Gyógyszeres kezelés
A H. pyori okozta peptikus fekélyek kezelése.
Általános irányelvek a H. pylori fertőzés kombinációs terápiában történő felszámolására
Az antibiotikus kezelés gyógyszerei.
A H. pylori fertőzést megszüntető antibiotikus kezelésekről ma már tudjuk, hogy meggyógyítják a fekélyeket és csökkentik a peptikus és nyombélfekély vérzésének kockázatát. Egy komputeres elemzés még azt is állította, hogy a H. pylori fertőzés felszámolása jelentősen növeli bizonyos peptikus fekélyben szenvedő egyének, pl. fiatal felnőttek élettartamát. Sajnos az 1988-as jelentés azt állítja, hogy a diszpepsziában szenvedők nem kevesebb mint kétharmada soha nem keres orvosi segítséget, 1997-ben körülbelül az orvosok fele a fekélyes panaszokkal jelentkező betegeknek még mindig savcsökkentő gyógyszereket adott, anélkül, hogy vizsgálatokat végzett volna a H. pylori felől.
Az antibiotikumok egyértelműen indikáltak azok számára, akiknek fekélyéről és H. pylori fertőzéséről szilárd bizonyítékokkal rendelkezünk, különösen az endoszkópiából származókkal. Néhány szakember még azoknak a betegeknek is antibiotikumokat ajánl, akik diszpepsziában szenvednek, H. pylori fertőzésük vér vagy légzési teszttel bizonyított, még akkor is, ha a fekély létét nem igazolták. Sokan úgy gondolják, hogy a folyamatosan fennálló diszpepszia a fekély olyan erős kockázati tényezője, hogy a baktériumok felszámolása a fertőzöttekben nem csupán megelőzi kialakulásukat, de csökkenti a gyomorrák kockázatát is. Tanulmányok arról számolnak be, hogy valójában, amikor a nem fekélyes diszpepsziában és H. pylori fertőzésben szenvedő betegeket csupán savcsökkentő omeprazollal, és nem antibiotikumokkal kezelik, a savkiválasztás olyan mértékben csökken, hogy a béltraktus nagyon fogékonnyá válik a bélfertőzésekre és a daganatmegelőző változások kialakulására.
A kutatások ellentmondásosak abban a tekintetben, hogy vajon a nem fekélyes diszpepszia antibiotikus kezelése nyújt-e kiemelkedő segítséget a savcsökkentőkkel összehasonlítva. Sok orvos aggodalmaskodik amiatt, hogy a fertőzött betegek kezelése, azokban az esetekben, amikor a fekély létének nincs egyértelmű bizonyítéka, szükségtelen gyógyszerfelíráshoz és olyan baktériumok kifejlődésének kockázatához vezetnek, amelyek már ellenállóak az antibiotikumokkal szemben.
Gyógyszer-kombinációk
Legalább öt hatásos gyógyszer-kombinációt használnak nem kisebb mint 90%-os sikerrel, bár a költségek nagyon eltérőek. A legjobb eredményeket két antibiotikum és egy protonpumpa-gátlónak nevezett szer - általában a savtermelést elnyomó omeprazol - használatával érik el. Egy tipikus három gyógyszeres összeállítás tartalmaz omeprazolt, clarithromycint, és amoxicillint. További hatásos kombinációkban a metronidazol helyettesíti a clarithromycint vagy az amoxicillint (bár ilyenkor a H. pylori metronidazol rezisztenciója fokozódik). Az ilyen három gyógyszeres kombinációk jól tolerálhatók és hatásosak, de nagyon drágák. Egy kevésbé drága három gyógyszeres összeállítás, ami omeprazolt, bizmutot és tetracyclint használ, jó alternatíva lehet, bár kevésbé hatásos, mellékhatásai nagyon lehangolóak lehetnek és sok beteg nem képes tolerálni. Kétgyógyszeres kombinációk fejlesztése folyik, amelyek omeprazolt és egy antibiotikumot, vagy két antibiotikumot tartalmaznak. Eddig kicsit kevésbé hatásosnak bizonyultak, mint három gyógyszer szedése, de hatásosabbak és kevésbé drágák, mint a savcsökkentő terápiák, amelyek csak a tüneteket kezelik. A legtöbb kombinációt legalább 14 napig kell szedni, csak néhány kombináció igényel hét napot és egy vizsgálatban csupán háromnapi szedés után hatásosnak tűnt. (ezeknek a gyógyszereknek a leírását lásd alább).
Mellékhatások és az együttműködés hiánya
Bár az antibiotikus kezelés nagyon hatásos mind a gyomor-, mind pedig a nyombélfekély ellen, a betegek együttműködési készsége rossz. A három gyógyszeres kombináció bonyolult és naponta sok tabletta bevételét kívánja. E gyógyszerek közül egynek vagy többnek a mellékhatásai a betegek 30%-ában jelentkeznek. Súlyos hasmenéses esetek fordultak elő a kezelés alatt. Egy vizsgálat azt mutatta, hogy a kezelés hosszú távú mellékhatásai között szerepel a súlygyarapodás. A baktériumfertőzés felszámolása növelheti a gastro-esophagealis reflux esophagitis kockázatát (a súlyos gyomorégés oka).
Utánkövetés és sikerek. Az antibiotikus kezelés utáni gyógyulási arány 70% és 90% között változik. A kezelést követő tüneti javulás nem mindig sikert jelez, másrészt a diszpepszia folyamatos fennállása sem jelenti a kezelés sikertelenségét. A baktériumok utánkövetéses vizsgálatát nem korábban mint négy héttel a terápia után kell elvégezni. (A hamarabb elvégzett tesztek eredménye pontatlan lehet.) Vizsgálatok azt jelzik, hogy legalábbis a fejlődő országokban a baktériumfertőzés felszámolása után a fekély kevesebb mint évi 10%-os arányban tér vissza (a baktériummal történő újbóli fertőződés lehetséges, különösen azokon a területeken, ahol a H. pylori előfordulási gyakorisága nagyon magas és a higiénés feltételek rosszak).
A H pylori által okozott fekély egyéb kezelési módjai
A H pylori által okozott fekélyben szenvedő idősebb betegeknek, akik nem tudják elviselni az antibiotikus kezelés mellékhatásait, továbbra is hasznára válnak a H2 blokkolók, a peptikus fekélyek régebbi gyógyszerei. Néhány szakember H2 blokkolókat javasol azok számára, akik pozitív H. pylori teszttel rendelkeznek, de csak diszpepsziás tüneteik vannak és nincs jele a peptikus fekélynek. Érvelésüket a költségek csökkentésére alapozzák, azok a fiatalok, akik megfelelnek ezeknek a feltételeknek, de más kockázati tényezőik is vannak, beszéljék meg ezt a lehetőséget orvosukkal. Néhány kutató aggodalmaskodik, hogy a H pylori fertőzés felszámolása nem hatásos a vérzéses epizódok ellen és a H2 blokkolók továbbra is fontosak maradnak ennek a betegségnek a kezelésében.
A savtermelés csökkenésével a szervezet lehetőséget kap saját maga meggyógyítására. A H2 blokkolók átmenetileg nyolc hét alatt 95%-ban meggyógyítják a fekélyt, de nem akadályozzák meg a fekély kiújulását. Egy vizsgálat például azt mutatta, hogy a H2 blokkoló ranitidinnal végzett hosszú távú kezelés jelentős mértékben megelőzte a vérzés kiújulását azok esetében, akik súlyos vérzést tapasztaltak nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyből fakadóan (a H2 blokkolókról szóló információkat lásd alább.)
Mik a megelőző intézkedések a nem szteroid gyulladásgátlók által okozott peptikus fekélyek esetén?
Protonpumpa-gátlók
A protonpumpa-gátlók, pl. az omeprazol szedése a hosszú távon alkalmazható nem szteroid gyulladásgátlókkal kombinálva megelőzheti a fekélyek kialakulását (a H2 blokkolókról szóló információkat lásd alább.) Antibiotikumok a H. pylori fertőzött, nem szteroid gyulladásgátlókat használóknak Jelentős vita bontakozik ki arról, hogy vajon kell-e antibiotikus kezelést alkalmazni azoknál az egyéneknél, akik H pylori fertőzöttek és hosszú távú nem szteroid gyulladásgátló terápiát igényelnek. Van néhány bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ezek az emberek a fekély kialakulása szempontjából még nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mint azok, akiknél ezek a betegségek egymástól függetlenek és az antibiotikum használat felével csökkentheti fekély kockázatukat. Más vizsgálatok nem találtak összefüggést, és kutatások elemzése azt mutatta, hogy a H. pylori fertőzésnek védő hatása van a nem szteroid gyulladásgátlók indukálta gyomor, nem nyombélfekéllyel szemben. További kutatásra van szükség. Mostanság a szakemberek nem javasolják a nem szteroid gyulladásgátlókat használók H. pylori irányú tesztelését.
A nem szteroid gyulladásgátlók alternatívái
A COX-2 inhibitornak nevezett aszpirin-szerű gyógyszerek, egy specifikus cilo-oxigenáz-2-nek (COX-2) nevezett, prosztaglandin termelő enzimet céloznak, anélkül, hogy hatással lennének a COX-1-re, arra az enzimre, ami a gyomor védőhatású prosztaglandinját állítja elő, és amit a nem szteroid gyulladásgátlók gátolnak.
Mindkét gyógyszer hatásos fájdalomcsillapító a krónikus izületi fájdalmakra. A kutatások azt jelzik, hogy COX-2 gátlók lehetővé teszik nagyobb fájdalomcsillapító dózisok alkalmazását anélkül, hogy előidéznék a nem szteroid gyulladásgátlókéval azonos fekély- és vérzés kockázatokat. A hosszú távú mellékhatások még mindig nem ismertek. Korai beszámolók a véralvadás-gátló terápiában részesülők fokozott vérzési kockázatát idézték. Érdeklődésre és figyelemre tarthat számot az a patkányokon elvégzett vizsgálat, ami azt mutatta, hogy a COX-2-nek 48 óra elteltével késői védő hatása van a tüdőgyulladással szemben. A vizsgálat azt állítja, hogy COX-2-t blokkoló anyag hosszú távon nem előnyös hatású, bár további kutatásokra van szükség annak meghatározására, hogy vajon ugyanez a hatás jelentkezik-e az emberi izületek szöveteiben.
Nitrogén-oxid - nem szteroid gyulladásgátló
Kísérleti anyagok kifejlesztése folyik, amik nitrogén-oxidot kombinálnak nem szteroid gyulladásgátlókkal. A nitrogén-oxid növeli a vérátáramlást a nyálkahártya rétegben, a nyák és a bikarbonát kiválasztását. A nitrogén-oxid és a nem szteroid gyulladásgátlók kombinációja a COX-2 gátlókéhoz hasonló előnyöket nyújthat.
Mik a bármely okból kialakuló peptikus fekély specifikus gyógyszerei?
Savkötők
Sokféle savkötő kapható vény nélkül, ezek az elsőként ajánlott gyógyszerek a gyomorégés és az enyhe diszpepszia csillapítására. Leginkább önmagukban alkalmazzák őket az időszakos és megjósolhatatlan gyomorégési epizódok csillapítására. A kapható gyógyszermárkák mindegyike három alapvető összetevő különféle kombinációjából áll és a gyomorsav semlegesítése révén hat. Újabban azt állítják, hogy serkenthetik a gyomor védekező mechanizmusait, a nyák és a bikarbonát kiválasztás növekedését okozva. Három alapvető sót használnak a különböző savkötőkben: magnézium, kálcium és alumínium sókat. A magnéziumsók magnéziumkarbonát, magnéziumtriszilikát és leggyakrabban magnézium-hidroxid (magnézium tej) formájában léteznek.
A magnéziumsók leggyakoribb mellékhatása a hasmenés. A kalcium-karbonát hatásos és gyors hatású savkötő. Székrekedést okozhat. A kalcium-karbonátot hosszú ideig szedőknél ritkán hiperkalcémia (a kalcium emelkedett szintje a vérben) fordult elő. Ez veseelégtelenséghez vezethet és nagyon veszélyes. Egyetlen másik savkötő sem rendelkezik ezzel a mellékhatással. A savkötők, ideértve az alumíniumsókat is, leggyakoribb mellékhatása a székrekedés. Az alumíniumot tartalmazó savkötőkből nagy mennyiséget fogyasztók a kalciumvesztés és a csontritkulás kockázatának is ki lehetnek téve. A hosszú távú használat ugyancsak növeli a vesekövek kialakulásának kockázatát. Azok, akik nemrégiben gyomor-bélrendszeri vérzést tapasztaltak, ha lehetséges, ne szedjenek alumíniumsókat.
Általában azt tartják, hogy a folyadék formájú savkötők gyorsabban hatnak és hatásosabbak, mint a tabletták, ezzel szemben a bizonyítékok azt sugallják, hogy mindkét forma egyformán jól hat. A savkötők a belekben kölcsönhatásba kerülhetnek számos gyógyszerrel, felszívódásukat csökkentve. Ezek a kölcsönhatások azzal kerülhetők el, hogy a többi gyógyszert a savkötők bevétele előtt egy órával, vagy utána három órával veszik be. Néhány savkötő viszont növeli bizonyos gyógyszerek hatását.
Antibiotikumok
A H. pylori kezelésekor a három gyógyszeres kombinációkhoz alkalmazhatók. Az antibiotikumok hasznosak lehetnek azokban a H. pylorival fertőzött betegekben, akiknek nem szteroid gyulladásgátló által okozott nyombélfekélyük van. Azok a betegek, akik baktériumhordozók, és akiknek nem szteroid gyulladásgátló által okozott gyomorfekélyük van, úgy tűnik semmilyen további előnyt nem nyernek az antibiotikumok használatából.
Bizmut
A bizmutot tartalmazó keverékeket gyakran használják a három gyógyszeres antibiotikus kombinációkban. Elpusztítja a H. pylori baktérium sejtfalát és hatásos kiegészítés a kombinációk mellett. Az egyetlen USA-ban kapható bizmut vegyület a bizmut-szub-szalicilát, bár megjelent a H2- blokkoló ranitidin és a bizmut-citrát kombinációja. A magas dózisok hányást és a központi idegrendszer depresszióját okozhatják, bár a fekélybetegeknek adott dózisok ritkán okoznak mellékhatásokat.
H2-blokkolók
A H2-blokkolók gátolják vagy ellensúlyozzák a hisztamin hatását, a szervezetben található kémiai anyagét, ami serkenti a sav kiválasztását a gyomorban. A H. pylori elleni antibiotikus kombinációk kifejlesztéséig a H2-blokkolók voltak a peptikus fekély alapvető szerei, bár ezek nem gyógyítják és előzik meg a fekélyek kialakulását. Mindemellett e gyógyszerek közül legalább néhánynak még mindig van terápiás értéke a nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyek kezelésében. Jelenleg négy H2-blokkoló kapható vény nélkül az USA-ban famotidin, cimetidin, ranitidin és a nizatidin. Mindegyiknek jó biztonsági adatai vannak és kevés a mellékhatásuk.
A famotidin a leghatásosabb H2-blokkoló és ez idáig az egyetlen, amit egyáltalán hatásosnak találtak a nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyekben. (A H2-blokkolók általában elfedhetik a fekély tüneteit a nem szteroid gyulladásgátlókat szedőkben). A famotidin leggyakoribb mellékhatása a fejfájás, ami a gyógyszert szedők 4,7%-ában jelentkezik. A famotidinnek gyakorlatilag nincsen mellékhatása. A nem szteroid gyulladásgátlókat szedők egy vizsgálata, amiben a kísérleti alanyok naponta kétszer 40 mg famotidint fogyasztottak el, arról számolt be, hogy a csak gyógyszert szedők 8%-ánál fejlődött ki gyomorfekély és 2%-uknál nyombélfekély, míg a famotidit nem szedők 20%-ánál alakult ki gyomorfekély és 13%-uknál nyombélfekély. A nem szteroid gyulladásgátlókat szedő, fekélyben szenvedő betegek egy vizsgálatában a famotidint szedők 82%-ának fekélyei meggyógyultak, annak ellenére, hogy folytatták a nem szteroid gyulladásgátlók szedését. Hat hónap múlva a fekély a famotidint szedők csak 25%-nál újult ki összehasonlítva a nem szedők több mint felével. Nem ismert, hogy a gyógyszer hatásos-e azoknál, akiknek fekélye olyan stádiumban van, hogy tüneteket okoz
. Néhány szakember amiatt nyugtalankodik, hogy bár a famotidin úgy tűnik megelőzi a fekélyeket és talán még meg is gyógyítja azokat, a savtermelést gátló gyógyszerek használata valójában növeli a súlyos szövődmények kockázatát, úgy mint perforáció, belső vérzés, és esetleg még gyomordaganat. A hosszú ideig nem szteroid gyulladásgátlókat szedő betegek esetében néhány szakember csak a fekély szempontjából veszélyeztetetteknek ajánlja a savtermelést gátló gyógyszereket (pl. fekély a kórtörténetben, 70 évnél idősebb életkor, vagy kortikoszteroid szedés).
A többi gyakori savtermelést gátlóról nem bizonyították, hogy nagyon hatásosak lennének a nem szteroid gyulladásgátlók által kiváltott fekélyek kezelésére. Így is begyógyítják (de nem gyógyítják meg) a H. pylori által okozott fekélyeket és segítségére lehetnek azoknak, akiknél nem volt sikeres az antibiotikumos kezelés. A cimetidin, az első H2-blokkoló volt az egyik legnagyobb forgalmú gyógyszer a világon. Kevés mellékhatása van, a gyógyszert szedők körülbelül 1%-a enyhe hasmenést, szédülést, kiütéseket vagy fejfájást tapasztal. Mivel a cimetidin kölcsönhatásba lép számos általánosan használt gyógyszerrel, mint például a phenytoinnal, a theophyllinnel és a warfarinnal, a betegeknek mindig infromálniuk kell orvosaikat az általuk szedett gyógyszerekről. A cimetidin túl nagy dózisainak (naponta több mint 3g) hosszú távú használata a férfiakban impotenciát vagy mellnövekedést okozhat, de ezek a problémák megoldódnak a gyógyszer szedésének abbahagyása után.
Metronidazol
A metronidazol volt a kezdeti, H. pylori elleni kombinációs terápiák alapja, de a gyógyszerrel szembeni rezisztencia nagyon magas (a H. pylori baktériumok körülbelül 25%-a). A gyógyszer szedése melletti alkohol-fogyasztás kipirulást és súlyos gyomor-bélrendszeri problémákat okozhat, így el kell kerülni a kezelés alatt és az után három napig.
Misoprostol
A misoprostol növeli a gyomor belsőfelszínének prosztaglandin szintjét, ezzel védelmet nyújtva a nem szteroid gyulladásgátlók legjelentősebb bélrendszeri toxicitásával szemben. A misoprostol kétharmadával csökkentheti a vékonybél felső részében elhelyezkedő fekélyek kialakulását és háromnegyedével a gyomorban kialakulókét. Ez a szer nem semlegesíti vagy csökkenti a sav mennyiségét, bár használják a nem szteroid gyulladásgátlók által kiváltott fekélyek megelőzésére, és általában nem használják a már meglévő fekélyek gyógyítására. A hasmenés és más gyomor-bél rendszeri problémák olyan mellékhatások, amelyek elég súlyosak ahhoz, hogy a betegek 20%-a abbahagyja a gyógyszer szedését. A misoprostol evés utáni bevétele minimalizálja ezeket a hatásokat. Egy vizsgálat azt mutatta, hogy a gyógyszer napi két-háromszori bevétele ugyanolyan hatásosnak bizonyult és kevesebb mellékhatást okozott, mint a standard, napi négyszeri bevétel. A misoprostol abortuszt indíthat el, illetve születési rendellenességeket okozhat, így terhes anyák nem szedhetik. Ha a kezelés alatt terhesség alakul ki, a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni, és haladéktalanul fel kell keresni az orvost.
Proton-pumpa bénítók
Az omeprazol, lansoprazol és rabeprazol proton-pumpa gátlókként ismertek. Az úgynevezett gyomorsav pumpa gátlásával hatnak, amire a gyomorsejteknek a sav elválasztásához van szüksége. Ezek a szerek nagyon hatásos savtermelésgátlók. Bármelyik gyógyszer használható mint a H. pylori elleni, három gyógyszeres kombináció tagja. Ezek a gyógyszerek nem számolják fel a baktériumfertőzést, csak csökkentik a bélrendszer savasságát, így növelik a kombináció baktériumölő gyógyszereinek hatásosságát. Egy vizsgálat arról is beszámolt, hogy azoknál, akiknek fekélyét nem kezelték H. pylori ellenes terápiával a lansoprazol segített fenntartani a remissziót az ideiglenes fekélygyógyulás után több mint egy évig.
A proton-pumpa gátlók nagyon hatásosnak bizonyultak azok között a nem szteroid gyulladásgátlókat használók között, akiknek nagy fekélyük volt. Az omeprazol és a nem szteroid gyulladásgátlók együttes szedése meggyógyítja a fekélyeket és megelőzi továbbiak kialakulását. Az omeprazolt és a misoprostolt összehasonlító vizsgálatban rövidtávon a két gyógyszer körülbelül egyformán hatékony volt, de nyolcheti fenntartó terápia után az omeprazol került fölénybe, és hatásosabb volt a H2-blokkoló ranitidinnél is. Nem hasonlították össze a famotidinnel, aminek bizonyított a hatásossága a nem szteroid gyulladásgátlók által okozott fekélyek ellen. (lásd alább). A proton-pumpa gátlók a Zollinger-Ellison szindróma által okozott fekélyek kezelésében is hasznosak.
A mellékhatások nem gyakoriak, de előfordulhatnak allergiás reakciók, fejfájás, gyomorfájdalom és hasmenés. A proton-pumpa gátlókat terhes nők és szoptatós anyák ne szedjék, hacsak nem szükséges, bár újabb vizsgálatok azt állítják, hogy a szerek nem járnak a születési rendellenességek megnövekedett kockázatával.
Van némi bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a proton-pumpa gátlók használata a H. pylorival fertőzöttek esetén olyan mértékben csökkenti a savelválasztást, hogy krónikus atrófiás gasztritisznek nevezett betegséget okoz, amiben a gyomor daganatkeltőkkel szembeni védekezőképessége károsodott. A H. pylori fertőzés felszámolása megszünteti a kockázatot, bár ha ilyen rákmegelőző elváltozás már létezik, a veszély továbbra is fennáll. Ebben a tekintetben különös fontosságú a proton-pumpa gátlók hosszú távú használata azoknak a nem fekélyes diszpepsziában szenvedő H. pylori fertőzöttek panaszainak csillapításában, akiknek nem adtak antibiotikumot, mert nem volt teljesen kifejlődött fekélyük. Ez a hatás úgy tűnik nem fordul elő azokban a proton-pumpa gátlót szedő betegekben, akik nem fertőzöttek H. pylorival, bár egy vizsgálat azt jelezte, hogy hosszú ideig tartó szedésük kis kockázatot jelent a gyomor felső részében kialakuló polipok szempontjából.
Szukralfát
A szukralfát úgy hat, hogy a fekélykráterhez tapad és megvédi a gyomorsav és a pepszin további károsító hatásától. Ugyancsak elősegíti a gyomor védekező mechanizmusait. E kettős mechanizmus révén a szukralfát bizonyítottan a H2-blokkolókéval azonos nyombélfekély-gyógyulási arányt produkál. A hasmenésen kívül, ami a betegek 2,2%-ában jelentkezik, a gyógyszernek kevés mellékhatása van. A szukralfát a gyógyszerek széles skálájával lép kölcsönhatásba. Nem ajánlott a gyomorfekély kezelésére. |
